Beitrittsformular

Ich / Wir beantrage/n die Mitgliedschaft
in der Gesellschaft der Freunde und Förderer
des Kasseler Bürgerpreises
DAS GLAS DER VERNUNFT e.V.
    

Vor- und Nachname:
Straße:
PLZ/ Ort:
E-Mail:
Der Mitgliedsbeitrag beträgt:  

  

EUR 50,00 für Einzelpersonen

  

EUR 75,00 für Ehepaare

  

EUR 25,00 für Schüler, Studenten, Sozialschwache

Ich ermächtige die Gesellschaft der Freunde und Förderer des Kasseler Bürgerpreises e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gesellschaft der Freunde und Förderer des Kasseler Bürgerpreises e.V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

Vor- und Nachname (Kontoinhaber):
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl und Ort:
IBAN:
BIC / 8 oder 11 Stellen:
Ort:
Datum: